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Un état des lieux de l’Obamacare

Adopté en 2010, le Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), plus connu en France sous le nom « Obamacare », est la plus importante réforme du système de santé américain depuis 1965, date de la création des deux grands programmes publics d’assurance santé — Medicaid et Medicare — sous l’impulsion du Président Lyndon B. Johnson.

Cette réforme, qui s’inscrit dans le contexte d’une prévisible forte hausse des dépenses de santé dans les décennies à venir, poursuit deux objectifs : améliorer l’efficience du système de santé américain en dépensant mieux, et diminuer autant que possible le nombre de personnes sans assurance santé estimé à 50 millions en 2010.
Très contesté lors de son adoption, ce texte demeure un point de clivage important dans la société américaine. Sa survie sous sa forme actuelle, au-delà de l’élection présidentielle de 2016, reste incertaine malgré de premiers succès indéniables.

Avant l’adoption du PPACA, la couverture santé aux Etats-Unis reposait d’une part sur des contrats d’assurance privée (totalement individuels ou co financés par l’employeur) et d’autre part, sur les deux piliers de l’assurance santé publique : Médicaid (la couverture santé des plus démunis, accordée sous certaines conditions de ressource établies par chacun des 50 états) et Medicare (la prise en charge des personnes de plus de 65 ans et de celles souffrant de certaines ALD précisées par la législation).

Pour atteindre ses objectifs ambitieux, réduire le nombre de personnes dépourvues d’assurance santé et améliorer l’efficience globale du système de santé, l’Obamacare actionne plusieurs leviers complémentaires : une modification en profondeur des programmes publics d’assurance santé, l’attribution d’aides financières pour favoriser l’adhésion à une assurance santé privée, la modification du cadre réglementaire du marché de l’assurance santé et la création d’un ensemble d’organismes de contrôle et de régulation visant à améliorer l’efficience et la qualité des soins.

La diminution du nombre de personnes sans assurance santé, mesure la plus connue de notre côté de l’Atlantique, repose sur deux actions parallèles qui ne remettent pas en cause la philosophie du système de santé. En ce qui concerne les programmes publics, l’Obamacare ne modifie pas les conditions pour bénéficier de Medicare : être âgé de plus de 65 ans ou souffrir d’une des affections prévues par la loi. En revanche, elle étend les conditions d’éligibilité à Medicaid (la couverture santé sous condition de revenu) et les harmonise entre les Etats de manière à couvrir toutes les personnes disposant d’un revenu inférieur à 138% du niveau de pauvreté fédéral : soit 11 770 $ (environ 10 500 €) pour un individu seul ou 24 250 $ (environ 21 650 €) pour une famille de 4 personnes.

Cette disposition devait s’appliquer à l’ensemble du territoire américain, mais elle a été invalidée par la Cour Suprême américaine au motif qu’elle induisait une dépense supplémentaire pour les Etats fédérés (et même si l’Etat fédéral finance très largement cette extension : jusqu’à 90% durant les premières années). Les Etats restent donc libres de mettre en place cet élargissement et en juillet 2015, 31 l’avaient déjà adopté reflétant des clivages géographiques anciens.
Les personnes gagnant entre 138% et 400% du niveau de pauvreté fédéral ne sont pas oubliées par la réforme qui, misant sur une plus grande mutualisation des risques, les contraint quasiment à s’assurer individuellement ou via leur entreprise. Il est important de noter qu’il ne s’agit pas d’une obligation, mais d’une pénalité en cas de non assurance, car dans le système libéral américain, la liberté de choix doit toujours être respectée…

Désormais les entreprises de plus de 50 salariés doivent offrir, sous peine d’une amende, une couverture santé à leurs salariés. Les entreprises de plus petite taille sont également encouragées à s’engager dans cette voie par des incitations financières. Pour les individus qui ne bénéficient pas d’une assurance santé via leur entreprise, ou pour lesquels la part à financer reste trop importante, une aide financière accordée sur critères de revenus vient diminuer le coût de leur prime et/ou leur reste à charge. Ces aides peuvent prendre la forme de crédits d’impôts ou de subventions directes. Il existe des exemptions à ce système d’obligation et de pénalité, notamment si la part du coût de l’assurance dans les revenus reste trop élevée ou en cas d’objection religieuse.

Cette nouvelle loi ne remet donc pas en cause le rôle clé des assureurs privés. Au contraire, elle étend leur marché et le solvabilise par des aides financières. Les assureurs privés peuvent même être sélectionnés pour gérer des programmes publics : Medicaid au niveau d’un Etat ou certaines parties de Medicare (par exemple l’assurance qui prend en charge les médicaments). L’Obamacare met également en place un ensemble de mesures pour favoriser la concurrence entre les acteurs privés et assurer à chacun la possibilité de souscrire une assurance santé, même en cas de maladie déjà déclarée.
La concurrence est stimulée de deux manières : d’une part grâce à la normalisation des contrats qui doivent respecter un cahier des charges strict permettant de les classer en quatre catégories selon leur niveau de reste à charge : « bronze » qui correspond à 40% de co-paiement, « argent » (30%), « or » (20%) et « platine » avec un reste à charge ramené à 10%. Et d’autre part, grâce à la création de bourses à l’assurance mises en place au niveau des Etats. Les « Health insurance exchanges » jouent le rôle d’un comparateur officiel des prix. Seuls les assureurs respectant intégralement le cahier des charges y figurent.
Grâce à ce système, les bénéficiaires de subventions (individus et entreprises) peuvent comparer aisément les prix proposés par les compagnies d’assurance et faire leur choix. Ces bourses prévoient un ensemble de dispositifs pour éviter de déstabiliser le marché de l’assurance, mais les nombreuses obligations restent un point de tension avec les assureurs.

Parmi les nouvelles règles fixées aux assureurs par l’Obamacare pour qu’ils soient éligibles aux aides financières, il y a l’obligation que les polices d’assurance prennent en charge un panier de soins minimum couvrant un ensemble défini d’actes médicaux et qu’elles respectent des niveaux maximums de reste à charge (franchises et co-paiements). Elles doivent par exemple, prendre totalement en charge les actes de prévention, dont certaines vaccinations.

Les règles de tarification sont également encadrées : les assureurs ne peuvent plus refuser un assuré en raison de son état de santé ou de ses antécédents médicaux, et les enfants ont le droit de rester inscrits sur le contrat d’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. Plus spécifiquement, sur le marché de l’assurance individuelle et des petites entreprises, la loi prévoit que la prime d’assurance ne peut varier qu’en fonction de la structure familiale, du lieu de résidence, de l’âge (limité à un rapport de 1 à 3) et de la dépendance au tabac (limité à un rapport de 1,5 à 1). Les frais de gestion sont limités : les assurances collectives (souscrites par les entreprises pour couvrir leurs salariés) doivent consacrer au minimum 85% du montant total des primes d’assurance à la couverture des soins, tandis que pour les assurances individuelles, cette part est d’au moins 80%. L’évolution des tarifs d’une année sur l’autre est également surveillée par les régulateurs et une hausse considérée comme excessive ou injustifiée pourra conduire à l’exclusion de l’assureur du système des « bourses ». Enfin, à partir de 2018, les contrats d’entreprises les plus généreux seront surtaxés au-delà d’un plafond de cotisation annuelle. Comme pour le contrat responsable français, l’objectif est d’agir sur les prix des actes via le niveau de remboursement.

En ce qui concerne les programmes d’assurances publics, un ensemble de mesures est mis en place pour améliorer la qualité et l’efficience des soins. Les dépenses en médicaments, jusqu’alors mal couvertes dans le cadre de Medicare, sont par exemple mieux prises en charge. L’objectif étant d’améliorer l’observance des patients pour, in fine, améliorer leur état de santé et moins peser sur les dépenses globales du système de santé américain.

Au-delà de toutes ces dispositions, l’Obamacare va permettre l’élaboration d’une vraie stratégie nationale pour la santé. De nouveaux modèles de paiement encourageant la coordination et la délivrance de soins de haute qualité sont expérimentés dans le cadre de Medicare sous la supervision du « Center for Medicare and Medicaid Innovation » créé lui aussi par cette loi. Les premiers résultats du modèle des « Accountable care organizations » (ACO) sont encourageants : ils montrent une amélioration nette de la qualité des soins et une diminution de la croissance des dépenses dans un nombre significatif de cas.

Des études médico-économiques seront menées par un nouvel organisme dédié, le « Patient-Centered Outcomes Research Institute », qui sera un équivalent de la HAS française. Mais pour l’instant, du fait de différents lobbies, les résultats de ses études ne pourront pas servir pour la fixation du prix ou du niveau de remboursement d’un bien ou service de santé.

Un conseil indépendant de quinze personnes (nommées par le Président et confirmées par le Sénat), l’« Independent Payment Advisory Board » (IPAB), est également créé avec pour mission de proposer chaque année des mesures pour améliorer la qualité des soins et l’efficience dans le cadre de Medicare. Ses propositions ne doivent pas conduire à un rationnement des soins ni à une réduction des actes pris en charge, ne pas augmenter les dépenses ni le reste à charge, ni même modifier les conditions d’éligibilité à Medicare. Mais le rôle de l’IPAB reste un point de crispation politique car si ses propositions sont rejetées par le Congrès, celui-ci devra adopter des mesures permettant un niveau équivalent d’économies.
Enfin, l’Obamacare prévoit un renforcement de la formation initiale et continue des professionnels de santé, avec des aides financières délivrées sous forme de bourses ou de prêts à taux réduits.

Aujourd’hui, cinq ans après son adoption, le bilan de cette loi révolutionnaire reste contrasté.

L’objectif de diminuer de moitié le nombre de personnes non assurées (estimé à 50 millions en 2010) semble, d’après un récent rapport du Congressional Budget Office (CBO) (l’équivalent de notre Cour des Comptes), en bonne voie : 17 millions de personnes supplémentaires sont assurées grâce à l’Obamacare, et ce chiffre devrait atteindre les 25 millions d’ici à 2020. 93% des américains auront alors une assurance santé, ce qui est grossièrement comparable au taux de personnes bénéficiant d’une complémentaire santé en France (?96%).
En matière d’équilibre budgétaire de la réforme, tout reste à démontrer. Entre 2016 et 2025, 1 747 milliards de dollars vont être consacrés à l’extension de la couverture et à l’optimisation du système de santé, tandis que 540 milliards de dollars de recettes supplémentaires seront générés. Les gains d’efficience permettront-ils de couvrir le reste ? L’ampleur de la (sur-)dépense américaine et les premiers résultats des expérimentations lancées (par exemple les ACO) donne des raisons d’y croire.
Après la fin des différents recours devant la Cour Suprême sur la constitutionnalité du texte, le dernier obstacle que cette ambitieuse réforme devra franchir semble plus politique qu’économique. Les électeurs américains demeurent très partagés sur le sujet. L’avenir à donner au texte est un point de clivage clair entre les deux grands partis américains. Le résultat du prochain scrutin présidentiel scellera sans nul doute la pérennité du texte (et de l’accès à l’assurance santé pour des dizaines de millions de personnes).


Une contribution de Philippe Naty-Daufin
Docteur en Pharmacie, diplômé de la Harvard Summer Session for Public Health Studies.

Mots clés :
Prévention santé

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