Article
8 min

« Pour ne rien changer, il faut tout changer »

Bardé de diplômes en économie, finance et sciences politiques, en quelques années Nicolas Bouzou est devenu l’étendard de la nouvelle génération des experts influents. Et à moins de 40 ans, il s’est imposé comme un producteur d’idées, habile à repenser le monde avec le Cabinet Asterès qu’il a fondé en 2006. De plateaux de télévision en cercles de réflexion aussi feutrés que courus, ce macro-économiste d’un nouveau genre se déplace comme un funambule osant faire cohabiter Marx, Schumpeter et Darwin sur le fil de sa pensée…

Auteur de plusieurs livres dont « Le chagrin des classes moyennes » ou encore « On entend l’arbre tomber mais pas la forêt pousser », il a placé « Le Guépard » de Luchino Visconti au Panthéon de sa filmothèque idéale. Et a fait sienne une réplique de Burt Lancaster – « pour que rien ne change et bien, nous allons devoir tout changer » – afin d’illustrer la phase de destruction créatrice dans laquelle la France est plongée.

Pourquoi la réforme de notre système de protection sociale passionne le micro-économiste que vous êtes ?

C’est le sujet le plus important et le plus intéressant d’un point de vue intellectuel. D’abord, parce que les Français sont très attachés à ce contrat social implicite qui consiste à dire depuis l’après-guerre, que tout le monde est en droit d’avoir une retraite et d’être soigné à peu près de la même façon. Et c’est ce qui fonde les valeurs de notre société. Sauf que pour conserver ce contrat social et les valeurs qui vont avec, il faut changer tout le système. Il y a cette phrase dans « Le Guépard » de Visconti qui dit que pour ne rien changer, il faut tout changer… On en est là. Tout simplement parce que depuis 1945, tout l’environnement a changé. Et si vous ne changez pas le système et bien, si vous êtes marxiste, vous aboutissez à la révolution ; si vous êtes évolutionniste, vous disparaissez ; et si vous êtes schumpetérien, comme moi, vous êtes détruit ! Voilà en gros ce que nous disent les sciences sociales sur les systèmes qui ne s’adaptent pas.

Est-ce que vous êtes nombreux à penser comme cela ?

En fait, je pense qu’il y a peu de macro-économistes qui réfléchissent sur ce sujet. En France, ma corporation s’intéresse essentiellement aux sujets de fiscalité – et c’est justifié -, aux questions de politique monétaire, de système financier et bancaire… Mais en général, ceux qui se penchent sur le sujet en concluent qu’il faut changer un certain nombre de choses. Il y a quelqu’un que j’aime beaucoup, qui n’est pas économiste mais démographe, c’est Hervé Le Bras. Par définition, il est entré dans ce sujet par une autre voie que moi, mais même si nous n’avions pas le même panorama au départ, ni les mêmes outils, au bout du compte, on dit des choses qui ne sont pas très éloignées. Nous sommes des scientifiques et finalement, nous avons des diagnostics semblables et des positions communes.

Notamment : on est plus nombreux à peser plus sur un système moins bien financé…

Il n’y a pas que cela à mon avis. En effet, l’environnement démographique a beaucoup changé et ce n’est pas la peine de faire un dessin. L’environnement technologique a énormément changé et c’est là qu’il faut peut-être faire un dessin… Parce qu’on n’est qu’au début de cette évolution, qu’elle est assez mal connue et que la réforme de la santé est très complexe, contrairement à celle des retraites qui est très simple.

Vraiment ?

Le sujet des retraites, il se règle sur un fichier Excel. Il suffit de faire varier la durée de cotisation, c’est purement paramétrique.

Oui enfin, sur le papier c’est toujours plus simple. Et pour la santé, vous avez des idées ?

Pour la santé, il y a deux niveaux de difficultés. D’abord, la conception de la réforme elle-même, qui est extrêmement ardue car complexe. Et ensuite, sa mise en application. On est au début d’une révolution technologique dans le domaine de la santé et si on souhaite en bénéficier pleinement, il faut révolutionner les organisations, notamment nos systèmes sociaux. Il faut aussi faire une révolution de l’hôpital, de la médecine de ville… Parce que sinon, je vois très bien ce qui va se passer : aujourd’hui on a l’un des meilleurs systèmes de santé au monde, ce n’est pas le meilleur, mais il est plutôt bien classé. Mais dans 10 ans, on peut avoir perdu 20, 30 ou 40 places. Pourquoi ? Parce que d’ici là, on aura fait des bonds extraordinaires dans la chirurgie, dans l’imagerie, dans les traitements. Mais si on ne change pas notre organisation, on ne disposera pas des fonds pour se les offrir. Donc, quelqu’un qui aura un cancer du poumon aura une espérance de vie de 18 mois en France et de 15 ans aux Pays-Bas. Voilà, le sujet est là.

Quand vous dites qu’il faut réformer les organisations et les systèmes sociaux, vous parlez de quoi exactement ?

Je parle de retraite et de santé. Je parle de toutes les branches de la Protection Sociale : retraite, santé, famille, chômage. Même si c’est sur les retraites et la santé qu’il faut régler le plus de problèmes et opérer le plus de changements. Notamment dans la prise en charge financière, entre la part de l’assurance maladie et celle des complémentaires. Il faut revoir comment tout ça s’articule…

Justement, pour faire des économies, tout le monde s’accorde à dire qu’on doit passer d’une médecine curative à une médecine préventive, qu’il faut plus d’ambulatoire et de maintien à domicile… C’est aussi pour cela qu’il va falloir repenser cette répartition entre ce qui relève de la solidarité et ce qui relève de l’assurance ?

Aujourd’hui, les assureurs sont essentiellement des payeurs. Mais à partir du moment où les complémentaires vont prendre de plus en plus de choses à leur charge, il va falloir qu’elles aient un pouvoir de régulation sur les dépenses. C’est ce que Malakoff Médéric a initié avec le « réseau Kalivia » pour l’optique. Les partenariats de ce genre entre les offreurs de soin et les payeurs vont se multiplier et vous verrez, demain, on aura des réseaux entre des complémentaires santé et des groupements de médecins, voire des hôpitaux. On va vers une intégration du système de soin et du financement. Et si je me projette à 15 ou 20 ans, je n’exclus pas, par exemple, que Malakoff Médéric rachète des hôpitaux pour les gérer lui-même. Ou même, crée des hôpitaux et pourquoi pas avec Google ou Apple ? Je pousse un peu loin, mais on va forcément dans cette direction. Notamment parce qu’on entre dans l’ère de la santé digitalisée, celle du « big data », qui aura besoin d’organisations dans lesquelles l’information circule parfaitement entre les structures et au sein même des structures. C’est la fin de notre système de protection sociale actuel, en silos, avec l’assurance maladie, la médecine de ville, les biologistes… Tout ça doit communiquer ! Enfin, si on veut une santé de qualité pour tous. Maintenant, si on veut que les progrès thérapeutiques ne profitent qu’aux autres, ne changeons rien…

Vous faites partie de ceux qui pensent que le paiement à l’acte des médecins doit aussi être repensé. Pourquoi, comment ?

Je prends toujours le même exemple. J’ai une fille de 8 ans, je souhaite la payer à l’acte pour qu’elle fasse son lit : 1 euro à chaque fois qu’elle le fait. Résultat : elle fait son lit 4 ou 5 fois par jour. C’est le défaut du paiement à l’acte, il est incitatif. Si je la salarie 10 euros par mois, très vite elle ne fait plus son lit… D’un côté, on a système qui pousse à la surproduction et de l’autre, à la sous-production. Il faut inventer des systèmes mixtes. On a commencé à l’expérimenter en France avec le « paiement contractuel sur objectif » sur un nombre de vaccinations, sur des actes de prévention, le suivi de patients en affection de longue durée (ALD)… C’est encore ultra-minoritaire, mais c’est vers cela qu’il faut tendre pour sortir du tout à l’acte. On peut s’inspirer aussi du système hospitalier qui est une sorte de paiement à l’acte, mais avec des tarifs variables en fonction des actes. C’est quand même dingue que rien de tout cela n’existe dans le domaine de la médecine générale. Pour la consultation d’un patient en chimiothérapie, le médecin perçoit exactement la même rémunération que pour une laryngite. Et pourtant, la valeur ajoutée de son travail n’est évidemment pas la même. Ce système est absurde et il faut en sortir.

En payant les médecins à l’acte, et en les payant peu, vous les incitez à surproduire des actes médicaux à faible valeur ajoutée. On se retrouve avec un système de médecine de ville un peu à la soviétique, avec des filles d’attente de plus en plus importantes. Je veux me faire vacciner contre la grippe, j’ai appelé lundi, mon rendez-vous est mercredi prochain. Ce n’est pas grave, mais intellectuellement, cela me fascine de savoir que le temps d’attente pour avoir un rendez-vous chez mon généraliste en plein hiver est de 10 jours.

Vous pensez que cette idée est attractive pour les médecins ?

En tout cas, ce qui est certain, c’est que c’est mieux que le paiement à l’acte. Et que ce sera attractif à partir du moment où les actes de prévention et de suivi des patients en ALD seront bien payés. C’est ce qu’on appelle l’efficience en économie, il faut savoir bien rémunérer les actes à forte valeur ajoutée. C’est la même chose quand on demande aux pharmaciens de faire des actes médicaux, il faut qu’ils soient rémunérés, et bien, pour cela.

À ce propos, le président de l’Union des Pharmaciens d’Officine, Gilles Bonnefond, a déclaré qu’il est contre l’idée de déléguer la vaccination aux pharmaciens…

Et bien moi je suis pour ! Et si les pharmaciens pensent comme ça, on est mal. Surtout que le seul truc qui peut les sauver, c’est qu’ils fassent des actes médicaux, ce n’est certainement pas en vendant des boîtes !

Vous avez pris position aussi sur la redéfinition du parcours de soin. Selon vous, l’hôpital doit devenir l’ultime recours.

Oui. La première étape doit être la pharmacie qui doit bien sûr pouvoir prescrire des médicaments et même procéder à un premier examen médical. Ensuite, il y a un recours possible au médecin généraliste et in fine, l’hôpital. C’est comme cela en Suisse et au Canada. Je pense même qu’il faut rajouter un échelon : la médecine à distance. Les Suisses font ça très bien. J’ai une allergie ou un peu de fièvre, j’appelle d’abord mon service de médecine à distance qui fonctionne 24/24. Cela permettrait d’éviter bien des consultations inutiles chez le médecin. On va rentrer dans la période des gastro-entérites, typiquement sauf pour un nourrisson de 3 mois et une personne de 92 ans, ce premier filtre suffirait. Vous voyez bien qu’on a tout un changement d’organisation à faire. Et le plus formidable, c’est que dans le domaine de la santé, on peut faire des gains de productivité extraordinaires. En langage de tous les jours, cela veut dire qu’avec le même montant, on fera beaucoup mieux pour les patients.

C’est assez facile de visualiser ce que vous décrivez, mais très difficile d’imaginer comment convaincre tout le monde, les institutions, les personnels de santé et les Français ? Réformer la France, ce n’est pas si simple…

Cela ne m’a pas échappé ! Et c’est vrai dans tous les domaines. Ma réponse est double : soit cela se fera par la crise : l’assurance maladie aura fait faillite comme cela s’est passé en Grèce ou dans d’autres pays… Soit il y aura une prise de conscience de la population. Et je pense que c’est par là qu’il faut aller. C’est tout mon combat : faire de la pédagogie auprès de la population, passer par le bas pour faire bouger le système. Il faut embarquer l’opinion publique avec nous. Concernant les personnels médicaux, certains sont mûrs, notamment là où ça dysfonctionne le plus. Par exemple, dans l’hôpital public, quand vous voyez de jeunes médecins de 30 ans, payés 2 000 euros nets par mois, dans des conditions de travail limites, eux ils sont mûrs pour la réforme, croyez-moi ! Surtout ceux qui voyagent un peu et qui voient comment les choses évoluent en Suisse ou aux États-Unis. Quand vous prenez le classement des 30 hôpitaux les plus modernes dans le monde, la moitié est aux États-Unis et le reste en Angleterre, en Inde et en Chine.

 Oui mais ce sont des hôpitaux privés, pas accessibles à tous.

C’est vrai. Mais en France, même les cliniques privées commencent à être dans une situation difficile parce que nous sommes dans une sorte de folie égalitaire. Et comme la situation se dégrade à l’hôpital public, l’État baisse ses dotations pour le secteur privé. Sauf que dans tout un tas de domaines, comme la robotisation, la génétique, l’imagerie, on a des investissements très importants à faire et il va bien falloir trouver des capitaux.

Vous parliez de mobiliser l’opinion publique. Mais n’y a-t-il pas aussi un travail de pédagogie à faire ? Comment les Français peuvent se sentir plus responsables quand personne ne sait ce que coûte une hospitalisation par exemple ?

Évidemment. Demandez à n’importe qui combien coûte un accouchement, personne ne le sait. Pas même moi. Donc oui, il faut aller vers la vérité des prix et des coûts. C’est pour cela que je suis violemment opposé au tiers payant. On peut avoir des systèmes très généreux, mais il faut que les gens paient et soient ensuite remboursés, même sur un temps très court. Il faut cette régulation qui respecte les principes de l’assurance : les biens et les services ne doivent pas être considérés comme gratuits. Ils sont remboursés, c’est différent. Cela veut dire aussi qu’il faut réintroduire une certaine dose de proportionnalité entre la cotisation et le risque. Je parle des complémentaires Santé, pas de l’Assurance Maladie qui à mon avis, va devoir se recentrer sur la solidarité. Et ce sont les nouvelles technologies qui vont nous le permettre : quelqu’un qui fait du sport, ou qui ne fume pas, doit cotiser moins qu’un fumeur sédentaire. En tout cas j’y suis favorable. Et si je veux être un peu plus choquant, ou politiquement incorrect, je dirais même qu’un obèse doit cotiser plus.

Selon vous, jusqu’où doit-on aller dans la répartition entre ce qui relève de l’assurance privée et ce qui relève de la solidarité via l’Assurance Maladie ? Dans les pays scandinaves par exemple, vous avez un rhume, vous achetez votre paracétamol parce que vous auriez dû mettre un pull…

Oui, on doit aller vers ça. L’enjeu c’est quoi ? Dans 10 ou 15 ans, nous devrons faire face à un nombre incroyable de cancers chroniques. Et cela va coûter très cher. Moi, je considère que cela relève de la solidarité : c’est l’assurance maladie qui doit le prendre en charge, quel qu’en ce soit le prix. Mais si on veut pouvoir faire cela, il va falloir dégager de l’argent ailleurs, donc sur des pathologies bénignes qui seront prises en charge par les individus et leurs complémentaires Santé.

Il y a deux façons d’opérer le partage entre assurance maladie et assurance privée. Soit vous dites : l’assurance maladie s’occupe des pauvres, je caricature, et l’assurance privée s’occupe des riches. J’y suis complètement opposé parce que cela veut dire que vous donnez les plus mauvais risques à l’assurance maladie. Soit vous dites : l’assurance maladie s’occupe de ce qui est très cher et l’assurance privée de ce qui l’est moins. C’est ce qu’essaient de faire les Pays-Bas par exemple et je crois que c’est la voie à suivre. Et ensuite, l’assurance privée module les cotisations. Cela veut dire que quelqu’un comme moi, qui se fait vacciner tous les ans contre la grippe, doit cotiser un peu moins parce que c’est une attitude responsable. C’est à ce prix qu’on va pouvoir conserver un système efficace et équitable.

Et le fameux Dossier Médical Partagé (DMP) dans tout cela ?

On y arrive, mais à mon avis, ce n’est pas cette espèce de Gosplan d’État initié il y a 10 ans qui va se faire, mais plutôt chacun avec ses objets personnels connectés. Moi, j’ai déjà un début de DMP, j’ai une appli dans mon téléphone avec mon poids, mon activité physique, mon rythme cardiaque. Vous voyez, hier, j’étais un peu stressé, j’étais à 70… Voilà, c’est un début de DMP. Les institutions de prévoyance ont intérêt à passer des accords avec les sociétés qui créent ces applis, les médecins partenaires devront les avoir, tout le monde en fait. C’est le tout début, mais on sait déjà que l’État a été court-circuité. C’est dommage que cela ne se fasse pas au niveau de l’État, mais c’est comme ça.

Surtout que le DMP présente bien des avantages. Il permettrait à l’État de mieux contrôler les dépenses de santé, en surveillant le parcours de soin et les éventuels abus. Et il permettrait de mieux soigner les patients, d’avoir une vue d’ensemble sur leurs prescriptions dont on sait d’ailleurs, qu’elles ne sont pas toujours suivies…

Oui c’est fou ! On vient d’apprendre que plus d’un Français sur deux atteint d’une maladie chronique ne prend pas, ou prend mal, son traitement (étude IMS Health) ! Cela représente une dépense évitable de 9 milliards d’euros sur les 22 milliards de dépenses annuelles en médicaments.

Il y a un autre sujet qui s’impose, c’est de faire de l’entreprise un territoire de santé. Quelle est votre lecture de cela ?

L’entreprise, c’est le lieu de vie des gens, ils y passent beaucoup de temps. Et par conséquent, ils attendent beaucoup de leur entreprise qui elle-même leur en demande beaucoup. Dans ce contexte, l’entreprise doit devenir de plus en plus un lieu de santé, elle doit offrir un certain nombre de « services » à ses salariés. L’offre de santé, c’est par exemple une campagne de vaccination ou des actes de prévention, comme ce qu’a fait Malakoff Médéric avec Vigisanté, le projet expérimental de dépistage de l’hypertension sur le lieu de travail. Ce sont d’excellentes idées. Mais attention, on doit être dans l’intérêt bien compris, c’est de l’économie : il s’agit d’avoir des salariés en meilleure santé qui coûtent moins cher à l’assureur et sont moins malades, donc moins absents de l’entreprise.

Dans ce schéma, où l’on va faire de la prévention en entreprise, comment redéfinir le rôle de la médecine du travail ?

La médecine du travail a un rôle primordial à jouer dans le domaine des maladies professionnelles un peu spécialisées. Ici, chez Asterès, on fait du conseil économique, on n’a pas besoin de médecine du travail. On paie pour, mais les besoins de santé de l’équipe ne sont en rien liés à la nature de leur travail. Ils sont liés à leur âge, leurs antécédents, leur mode de vie… Ma femme est vitrailliste, elle est au contact du plomb toute la journée, et cela nécessiterait un suivi très spécialisé. Or aujourd’hui, la médecine du travail n’est pas dimensionnée pour faire cela et pourtant, ce n’est pas le rôle de l’assureur non plus… Là, je pense qu’on pourrait opérer un recentrage opportun de la médecine du travail sur les vrais risques professionnels.

Les innovations technologiques qui nous attendent vont faire progresser la qualité des soins et augmenter les dépenses, mais elles vont aussi challenger nos valeurs culturelles et morales. On sort du champ économique, mais tout est lié n’est-ce pas ?

Oui, tout est lié et les questions éthiques me passionnent. Dans le domaine de la médecine, on peut réaliser beaucoup d’interventions de confort ou d’augmentation de nos capacités. On peut déjà faire corriger sa myopie mais demain, on pourra se faire opérer pour avoir 12/10e, ou pour entendre mieux. C’est ce qu’on appelle le « transhumanisme ». La question de fond qui se pose, c’est une question purement éthique : à quoi servent les soins ? A se réparer ou à s’augmenter ? Et qu’est-ce que le système de protection sociale doit financer là-dedans ? C’est pour cela que je dis toujours que les deux professions dont on va avoir le plus besoin ces prochaines années ce sont les économistes – pour gérer les questions de coûts, comment on fixe les prix, comment on organise tout ça -, et les philosophes pour savoir ce qui est moral ou pas, bien ou mal, ce qui doit relever de la solidarité et ce qui doit peser sur la responsabilité individuelle. Ces débats, on va devoir les trancher collectivement, parce qu’on ne peut pas les éviter.

Pour résumer, pour sauver notre système de protection sociale, quelles seraient vos réformes prioritaires ?

Je commencerais par les retraites avec une règle toute simple : 44 / 64 / 2024. 44 ans de cotisations, âge de la retraite 64 ans et on prolonge cela jusqu’en 2024. Problème réglé.

Ensuite, l’assurance chômage : il faut rendre les allocations dégressives dès la première année, quitte à réévaluer un peu leur montant les premiers mois, jusqu’à 65% du brut…

En 3, séparer ce qui relève de l’assurance et de la solidarité. La solidarité doit être financée par l’impôt et la CSG, si on la conserve. Le reste, par les complémentaires Santé. C’est pour cela qu’il faut généraliser les réseaux de soin organisés par les complémentaires Santé. Aujourd’hui, les professionnels de santé sont contre, mais il faut leur faire comprendre que celui qui paie à un droit de regard sur l’offre, c’est comme ça dans tous les marchés. Quelqu’un qui a son diplôme de médecin peut ouvrir son cabinet, mais à partir du moment où ce sont les assureurs qui paient, il est normal qu’ils aient un droit de regard sur les prix pratiqués.

Ensuite, il y a la question de la rémunération des offreurs de soin. Il faut sortir du tout paiement à l’acte pour les médecins. Il faut les rémunérer de façon différenciée en fonction des actes pratiqués et mettre en place des systèmes de primes. Il faut aussi diversifier la rémunération des pharmaciens et les rémunérer pour des actes médicaux, il en va de leur survie.

Il faut faire un choc de simplification dans la médecine à distance. Malakoff Médéric devra par exemple être capable de mettre en place, comme cela se fait en Suisse, une plateforme de médecine à distance. Je cotise pour ma santé, j’attends de mon assureur qu’il ait recruté des médecins disponibles 24/24. Tout le monde va en tirer les bénéfices. C’est le principe du « gate keeper », le tout premier filtre qu’il faut instaurer au tout début du parcours de soin.

Il faut bien sûr, réformer l’hôpital. On peut diviser le nombre de lits actuels d’un tiers. Et dans 5 à 10 ans, on pourra à nouveau diviser le nombre de lits par deux. Le plus délicat, ce n’est pas le nombre de lits, c’est la réaffectation du personnel médical. Les infirmiers et les infirmières devront faire du soin à domicile, cela relève de l’emploi à domicile. Or aujourd’hui, ils appartiennent à la fonction publique hospitalière. Il va donc falloir opérer une mutation. Mais je crois que c’est tout à fait vendable pour des gens qui sont aujourd’hui objectivement sous-payés et ne travaillent pas forcément dans de bonnes conditions. J’en  connais plein des infirmiers qui seraient d’accord de visiter 3 ou 4 personnes par jour et de se faire payer par ces patients qui eux-mêmes seraient remboursés par leurs mutuelles… Ils gagneraient mieux leur vie, ils auraient plus d’autonomie, je le vois comme une évolution positive. Parce qu’il faut bien se rendre compte que le premier lieu de soin dans 15 ans, ce sera le domicile. Je ne parle pas d’accoucher chez soi, mais de l’ambulatoire. Par exemple en oncologie, toutes les nouvelles chimiothérapies sont sous forme de cachets. On va pouvoir les prendre chez soi.

Il faut que la CNIL accompagne tout cela et se mette à vivre avec son temps pour permettre à la révolution numérique de s’opérer dans la santé.

Et enfin, il y a tout un ensemble de petites mesures annexes, comme généraliser la vente à la pilule et non à la boîte, qui permettront de boucler un système cohérent et d’achever une démarche de régulation des dépenses.

Et c’est tout cela qui permettra de dégager des moyens pour investir dans l’imagerie, dans les IRM, dans la recherche et la génétique, les traitements de pointes et les thérapies ciblées.

Mots clés :
Prévention santé
Notre newsletter
Recevez tous les mois l'actualité du comptoir mm dans votre boîte mail.

Cette Newsletter est éditée par l'Association de Moyens Assurances (AMA) : Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - 21 rue Laffitte 75317 Paris cedex 09 - Tél. : 01 56 03 34 56 Siret : 812 986 289 00013 - N° Orias : 16000160.
En application à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et, le cas échéant, de suppression de toute information vous concernant figurant dans nos fichiers, en vous adressant à : sgil.assurance@malakoffmederic.com ou à Malakoff Médéric- Pôle Informatique et Libertés Assurance - 21 rue Laffitte - 75317 Paris Cedex 9.